Pflegesachleistungen bezahlen bei Pflegegrad 2 bis 5 die Unterstützung durch einen zugelassenen Pflegedienst: je nach Pflegegrad bis zu 796, 1.497, 1.859 oder 2.299 Euro im Monat. Die Pflegekasse übernimmt die vereinbarten Leistungen innerhalb dieses Budgets; der Pflegedienst rechnet in der Regel direkt mit ihr ab.
Wenn Angehörige einen Teil der Pflege weiter übernehmen, lässt sich der Pflegedienst mit anteiligem Pflegegeld kombinieren. Hier erfahren Sie, welche Hilfe abgedeckt ist, wie Sie Kosten und Restpflegegeld auseinanderhalten und was Sie für den Antrag bei Ihrer Pflegekasse benötigen.
Welche Hilfe übernimmt der Pflegedienst?
Pflegesachleistungen umfassen körperbezogene Pflege, pflegerische Betreuung und Hilfe bei der Haushaltsführung. Dazu gehören etwa Unterstützung beim Waschen und Anziehen, beim Essen, bei der Mobilität oder beim Einkaufen und Reinigen der Wohnung. Welche Tätigkeiten der Dienst tatsächlich übernimmt, vereinbaren Sie im Pflegevertrag.
Auch Hilfe bei der Tagesstruktur, Orientierung und Kommunikation sowie die Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen können dazugehören. Sachleistung bedeutet hier eine Dienstleistung, nicht die Lieferung von Gegenständen.
Medizinische Behandlungspflege, beispielsweise verordnete Arzneimittelgabe, Injektionen oder Verbandswechsel, gehört dagegen zur häuslichen Krankenpflege der Krankenversicherung. Derselbe Dienst kann beides erbringen; Verordnung, Bewilligung und Abrechnung müssen dennoch getrennt geprüft werden. Das Bundesgesundheitsministerium erläutert die Aufgaben ambulanter Pflegedienste und diese Abgrenzung.
Wer hat Anspruch auf Pflegesachleistungen?
Anspruch haben Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis 5, wenn sie häuslich gepflegt werden und die Voraussetzungen der Pflegeversicherung erfüllen. In der sozialen Pflegeversicherung müssen Sie grundsätzlich in den zehn Jahren vor dem Antrag mindestens zwei Jahre versichert oder familienversichert gewesen sein; bei versicherten Kindern genügt die entsprechende Vorversicherungszeit eines Elternteils.
Die Hilfe kann auch außerhalb Ihrer eigenen Wohnung erbracht werden, etwa im Haushalt von Angehörigen. Sie gilt jedoch nicht als häusliche Pflegehilfe in einer stationären Pflegeeinrichtung; auch für bestimmte andere Einrichtungen bestehen gesetzliche Ausschlüsse. Die Grundlagen zu Mitgliedschaft und Absicherung erläutert unser Beitrag zur Pflegeversicherung.
Bei Pflegegrad 1 besteht kein Anspruch auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI. Für geeignete Leistungen steht aber der Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro monatlich zur Verfügung. In Pflegegrad 1 kann er auch die Hilfe eines zugelassenen Pflegedienstes beim Waschen oder Anziehen finanzieren; in den Pflegegraden 2 bis 5 darf dieser Betrag nicht für körperbezogene Selbstversorgung eingesetzt werden.
Wie viel zahlt die Pflegekasse pro Monat?
Die Pflegekasse bezahlt die abgedeckten Leistungen bis zum monatlichen Höchstbetrag Ihres Pflegegrades. Das ist kein Pauschalbetrag, der automatisch auf Ihr Konto fließt. Maßgeblich sind die tatsächlich erbrachten und abrechenbaren Leistungen.
| Pflegegrad | Pflegesachleistungen pro Kalendermonat |
|---|---|
| 1 | Kein Anspruch nach § 36 SGB XI |
| 2 | Bis zu 796 Euro |
| 3 | Bis zu 1.497 Euro |
| 4 | Bis zu 1.859 Euro |
| 5 | Bis zu 2.299 Euro |
Liegt die Rechnung darüber, bleibt grundsätzlich ein Eigenanteil. Ein höherer Rechnungsbetrag allein führt nicht zu einem höheren Pflegegrad. Hat sich Ihre Selbstständigkeit verschlechtert, können Sie bei der Pflegekasse eine Höherstufung beantragen; darüber wird anhand des Pflegebedarfs entschieden.
Pflegedienst und Pflegegeld kombinieren: So rechnen Sie
Bei einer Kombinationsleistung erhalten Sie neben teilweise genutzten Pflegesachleistungen anteiliges Pflegegeld, wenn die Pflege zu Hause entsprechend sichergestellt ist. Entscheidend ist der verbrauchte Prozentsatz des Sachleistungsbudgets: Dieser Prozentsatz wird vom vollen Pflegegeld abgezogen, nicht der Eurobetrag der Pflegedienstrechnung.
Rechenbeispiel: Bei Pflegegrad 2 stehen bis zu 796 Euro Sachleistungen oder 347 Euro volles Pflegegeld monatlich zur Verfügung. Rechnet der Dienst 398 Euro ab, sind 50 Prozent des Sachleistungsbudgets verbraucht. Dann verbleiben 50 Prozent des Pflegegeldes, also 173,50 Euro. Es werden nicht zusätzlich 398 Euro als Restbudget ausgezahlt.
Die Regelung zur Kombinationsleistung in § 38 SGB XI sieht grundsätzlich eine sechsmonatige Bindung an das gewählte Verhältnis von Geld- und Sachleistung vor. Klären Sie mit Ihrer Kasse, ob die Abrechnung nach tatsächlichem Verbrauch erfolgt und wie notwendige Änderungen behandelt werden. Der pauschale Rat, immer Kombinationsleistungen zu wählen, passt deshalb nicht zu jeder Pflegesituation.
Wenn Ihre Pflege ausschließlich durch Angehörige oder andere private Pflegepersonen gesichert wird, ist Pflegegeld die andere Leistungsart. Benötigen Sie nur für bestimmte Tätigkeiten professionelle Hilfe, lassen Sie sich vor der Umstellung den voraussichtlichen verbleibenden Pflegegeldanteil ausrechnen.
Entlastungsbetrag und Umwandlungsanspruch unterscheiden
Der Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro monatlich ist eine zusätzliche zweckgebundene Erstattungsleistung. Der Umwandlungsanspruch dagegen nutzt einen Teil Ihres ungenutzten Sachleistungsbudgets: Bei Pflegegrad 2 bis 5 dürfen höchstens 40 Prozent des jeweiligen monatlichen Höchstbetrags für nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag eingesetzt werden.
Für die Umwandlung benötigen Sie Belege über die entstandenen Kosten; eine vorherige gesonderte Antragstellung ist gesetzlich nicht erforderlich. Die Pflegekasse erstattet auf Antrag und gegen Nachweise. Die Abrechnung des Pflegedienstes hat Vorrang. Prüfen Sie deshalb, welcher Betrag nach seinen Leistungen noch verfügbar ist und ob das gewünschte Angebot die nötige landesrechtliche Anerkennung besitzt.
Die Umwandlung zählt bei einer Kombinationsleistung als Verbrauch von Sachleistungen und mindert damit das anteilige Pflegegeld. Sie ist kein zusätzlicher Geldtopf neben einem vollständig ausgeschöpften Sachleistungsbudget. Die Informationen des BMG zum Entlastungsbetrag und Umwandlungsanspruch zeigen auch, welche Leistungen über den Entlastungsbetrag erstattet werden können.
Pflegesachleistungen beantragen: Schritt für Schritt
Beantragen Sie die Leistung bei Ihrer Pflegekasse, die Ihrer gesetzlichen Krankenkasse angegliedert ist. Ein erster Antrag kann formlos erfolgen. Haben Sie bereits einen Pflegegrad und beziehen Pflegegeld, teilen Sie der Kasse mit, dass Sie auf Sachleistungen oder eine Kombinationsleistung umstellen möchten. Privat Versicherte wenden sich an ihr Pflegeversicherungsunternehmen; das konkrete Abrechnungsverfahren ist dort zu klären.
- Kontaktieren Sie die Pflegekasse und nennen Sie Ihren Namen, Ihre Versicherungsnummer und den gewünschten Beginn der Unterstützung.
- Beschreiben Sie, ob ein Pflegedienst die gesamte Pflege oder nur einzelne Tätigkeiten übernehmen soll. Bitten Sie um die passenden Formulare und eine Bestätigung des Antragseingangs.
- Füllen Sie das Formular aus. Halten Sie einen vorhandenen Pflegegradbescheid bereit; für eine neue Begutachtung sind Unterlagen zum Hilfebedarf, vorhandene Arztberichte und eine Übersicht der benötigten Unterstützung hilfreich.
- Besprechen Sie mit einem zugelassenen Dienst den Umfang und lassen Sie sich einen Kostenvoranschlag geben. Klären Sie die Finanzierung, bevor Sie privat zahlungspflichtige Leistungen beauftragen.
- Prüfen Sie Bescheid, bewilligte Leistungsart und Abrechnung. Bei einer Ablehnung beachten Sie die Rechtsbehelfsbelehrung und holen Sie sich Unterstützung bei der Pflegeberatung.
Mögliche Formulierung für den ersten Kontakt: „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung für die häusliche Pflege durch einen Pflegedienst. Bitte senden Sie mir die erforderlichen Unterlagen und bestätigen Sie den Eingang meines Antrags.“ Bei einer Umstellung ergänzen Sie Ihren vorhandenen Pflegegrad und die gewünschte Leistungsart.
Nach § 33 SGB XI werden Leistungen auf Antrag gewährt, frühestens wenn die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird erst in einem späteren Monat als dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt, beginnt die Leistung grundsätzlich mit dem Monat der Antragstellung. Die Eingangsbestätigung sichert den Nachweis des Antrags, ist aber keine Bewilligung beliebiger vorheriger Pflegedienstkosten.
Für die Entscheidung über den Pflegeantrag gilt grundsätzlich eine Frist von 25 Arbeitstagen. Dringliche Fälle können verkürzte Fristen auslösen; fehlende zwingend erforderliche Unterlagen oder nicht von der Kasse zu vertretende Verzögerungen können den Fristenlauf beeinflussen. Fragen Sie bei ausbleibender Entscheidung nach dem Bearbeitungsstand und dem konkreten Grund.
Pflegedienst auswählen und Eigenkosten klären
Wählen Sie einen Dienst, der für die Abrechnung mit der Pflegekasse zugelassen ist, und lassen Sie sich vor Vertragsschluss einen in der Regel schriftlichen Kostenvoranschlag geben. Darin sollten die geplanten Leistungen, ihre Häufigkeit, die voraussichtliche Kassenleistung und Ihr Eigenanteil erkennbar sein. Bei wesentlichen Änderungen muss der Dienst Sie zeitnah erneut über die Kosten informieren.
Fragen Sie nach verfügbaren Einsatzzeiten, der Vertretung bei Ausfällen und einer verständlichen monatlichen Abrechnung. Entscheidend ist, ob der Dienst die benötigten Aufgaben tatsächlich übernehmen kann; eine Zulassung allein garantiert noch keinen freien Platz. Ihre Pflegekasse kann Sie zu geeigneten Anbietern und zur Zusammenstellung der Leistungen beraten.
Ist eine private Pflegeperson vorübergehend verhindert, kommt Verhinderungspflege als eigene Leistung in Betracht. Kann die Versorgung zeitweise nicht zu Hause stattfinden, informiert der Beitrag zur Kurzzeitpflege über die stationäre Überbrückung. Diese Hilfen ersetzen nicht die Planung der regelmäßigen Pflegediensteinsätze.
Weitere Fragen zur Versorgung
Können mehrere Pflegebedürftige Leistungen gemeinsam nutzen?
Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam nutzen, etwa für abgestimmte Betreuung oder Hilfen im Haushalt. Dieses Zusammenlegen erlaubt § 36 Absatz 4 SGB XI. Die individuellen Ansprüche bleiben maßgeblich. Besprechen Sie mit dem Dienst und der Pflegekasse, welche Aufgaben gemeinsam erbracht werden können und wie die Kosten jeder Person zugeordnet werden.
Darf ein Angehöriger als vertragliche Einzelpflegekraft abrechnen?
Verwandte oder Verschwägerte bis zum dritten Grad und Personen im selben Haushalt dürfen keinen entsprechenden Einzelpflegevertrag mit der Pflegekasse schließen. Das regelt § 77 SGB XI. Die Einschränkung betrifft diesen Abrechnungsweg als Einzelpflegekraft; sie verbietet Angehörigen nicht, privat zu pflegen und die Versorgung über Pflegegeld mitzuorganisieren.
Verringert Tagespflege mein Budget für den Pflegedienst?
Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege wird bei Pflegegrad 2 bis 5 nicht auf ambulante Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder die Kombinationsleistung angerechnet. Grundlage ist § 41 Absatz 3 SGB XI. Dafür bestehen eigene Leistungsbeträge. Unterkunft, Verpflegung und gegebenenfalls weitere Eigenkosten der Einrichtung müssen Sie getrennt von den pflegebedingten Kassenleistungen betrachten.
